Sla navigatie over

 

Klik hier om in te loggen | Wilt u zich afmelden als deelnemer klik dan hier

Help mee om de zorg in Brabant te verbeteren en meldt u aan bij het E-panel Zorgbelang Brabant.


Als panellid krijgt u enkele malen per jaar een verzoek om een vragenlijst in te vullen. Die kan gaan over uw ervaringen met de zorg of over uw mening over de zorg. Met uw antwoorden in de hand kan Zorgbelang Brabant concrete bijdragen leveren om zorg en welzijn of de informatievoorziening daarover te verbeteren. Het enige dat u hoeft te doen is een korte vragenlijst in te vullen op de aanmeldpagina. Daarna krijgt u automatisch bericht.

Voor meer informatie verwijzen we u naar de vraag en antwoord pagina.

Of bekijk de presentatie die u hier kunt downloaden (kies voor 'openen' , start direct in nieuw venster)

Inschrijfformulier E-panel

Stap 1 van 4

Personalia

Wat is uw e-mailadres:

Wat is uw geboortejaar:

Wat is uw geslacht: Man Vrouw

In welke gemeente woont u:

Wat zijn de eerste 4 cijfers van uw postcode:

Bent u, of (één van) uw ouders, buiten Nederland geboren?
Ikzelf en mijn beide ouders zijn in Nederland geboren
Ik zelf ben buiten Nederland geboren
Eén of allebei mijn ouders zijn buiten Nederland geboren

Huishouden / woonsituatie

Heeft u een partner waarmee u samenwoont?
Ja
Nee

Heeft u kinderen die bij u inwonen?
Ja, alle kinderen jonger dan 18 jaar
Ja, alle kinderen ouder dan 18 jaar
Ja, kinderen zowel ouder en jonger dan 18 jaar of 18 jaar
Nee

Hoe is uw woonsituatie?
Ik woon zelfstandig
Ik woon zelfstandig met ondersteuning (thuiszorg e.d.)
Ik woon begeleid/huur via een instelling (bijv. IMW, GGZ)
Ik woon in een beschermde woonvorm
Ik woon tijdelijk niet zelfstandig (wegens opname)
Ik woon niet zelfstandig (in een instelling met verzorging)
Anders, te weten


U woont niet in Brabant maar wilt wel uw mening kwijt? Klik op de onderstaande banner.
Pagina afdrukkenTip 'n ander